Demande de numéro d’assurance sociale

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Renseignement sur le demandeur

Prénom

Autres prénoms

Nom de famille

Preferred Name

Date de naissance

Numéro de téléphone à votre domicile

Numéro de téléphone où vous joindre le soir

Langue de Correspondance

Genre du demandeur

Cochez si le demandeur est un jumeau/jumelle, triplet, etc.

Lieu de naissance du demandeur

Ville ou village

Pays

Nom du pays

Province/Territoire/État

Adresse postale (Doit correspondre à l'adresse sur votre preuve d’adresse)

À l'attention de (si différent du demandeur)

Numéro d'appartment, suite, ou pièce

Numéro et rue

Ville ou village

Pays

Nom du pays

Province/Territoire/État

Code postal/Code de zone

Nom de famille du demandeur

Nom de famille à la naissance

Tous les autres noms de famille utilisés auparavant

Nom du parent du demandeur à la naissance

Prénom(s)

Nom de famille à la naissance

Nom du parent du demandeur à la naissance

Prénom(s)

Nom de famille à la naissance

Statut

Est-ce que le demandeur réside au Canada présentement?

NonOui

Statut du demandeur au Canada

Veuillez sélectionner le type de document d'identité principal que vous soumettrez avec votre demande (Champ obligatoire)

Date d'expiration du document d'identité principal (Champ obligatoire)

Veuillez sélectionner le type de document d'identité principal que vous soumettrez avec votre demande (Champ obligatoire)

Date d'expiration du document d'identité principal (Champ obligatoire)

Êtes-vous le représentant légal de la succession présentant une demande au nom d'une personne décédée? (Champ obligatoire)

NonOui

Numéro d'assurance sociale

Le demandeur a-t-il déjà eu un numéro d'assurance sociale?

Si oui, écrivez le numéro de neuf chiffres ici

Énoncé de confidentialité

Les renseignements personnels que vous fournissez sont recueillis sous l’autorité de la Loi sur l’assurance-emploi (LAE) et la Loi sur le ministère de l’Emploi et du Développement social (LMEDS) pour attribuer un numéro d d’assurance sociale (NAS) à vous ou à votre enfant.Votre participation est volontaire. Toutefois, votre refus de fournir des renseignements personnels fera en sorte que vous ou votre enfant ne recevrez/recevra pas un NAS.Les renseignements fournis pourraient être partagés avec des agences et ministères fédéraux autorisés à utiliser le NAS selon la Directive sur le numéro d’assurance sociale du Secrétariat du Conseil du trésor portant sur l’administration de prestations et de services et/ou avec des ministères fédéraux et provinciaux pour l’administration et l’application des lois dont ils sont responsables. Les renseignements et les documents que vous fournissez pourraient aussi faire l’objet d’une vérification auprès des registres provinciaux et territoriaux sur les statistiques de l’état civil ou des dossiers d’Immigration, Réfugiés et Citoyenneté Canada.Ces renseignements pourraient aussi être utilisés et/ou divulgués pour des besoins d’analyses de politiques, de recherches et/ou d’évaluations.Cependant, aucune décision administrative ne sera prise à votre sujet suite à ces utilisations et/ou divulgations additionnelles de votre information personnelle.Vous avez le droit à la protection de vos renseignements personnels, le droit d’accéder et de corriger ceux-ci, tels qu’ils figurent dans le fichier de renseignements personnels (EDSC PPU 390 Registre de numéros d’assurance sociale.Les instructions pour obtenir ces informations sont décrites dans la publication du gouvernement fédéral intitulée :Renseignements sur les programmes et les fonds de renseignements. Vous avez le droit de déposer une plainte auprès duCommissaire à la protection de la vie privée au sujet du traitement de vos renseignements personnels par l’institution.

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